恶性高热
2016-08-22 00:00 本文来源：原 点击量： 0
恶性高热（malignant hyperthermia, MH)是全身麻醉时发生的综合征，不及时处理可迅速出现高热、肌强直，死亡率很高。自Denborough和Lovell (1960)首先报告，已证实该综合征是显性遗传的代谢性多发性肌病（metabolic polymyopathy)，个体易受到任何强力挥发性麻醉剂特别是氟烷（halothane)和肌松药如琥珀酰胆碱（succinylcholine)作用而发病。 恶性高热的发生率在全身麻醉病人中约为1/50000。
1. 病因及发病机制
恶性高热是遗传异质性疾病，在许多家系已发现位于19q12-13.2上编码骨骼肌RYR1基因有超过20个致病性点突变，均位于蛋白的长氨基端，此区既有激活配体如钙离子、ATP、钙调素、咖啡因等结合位点，又有失活配体如钙离子和镁离子的结合位点。两个DHPR的α1亚单位突变及另一个可能位于编码 DHPR的α2/δ亚单位基因突变也有报道。
本病的发病机制是：强直期肌肉耗氧量增加3倍，血清乳酸盐增加15~20倍。患病个体的肌肉对咖啡因异常敏感，体外诱导可发生收缩，推测与咖啡 因的作用方式类似，氟烷可促进肌浆网释放钙，并抑制再聚集，干预肌肉松弛作用。阿诺定受体（RYR) 遗传性缺陷者应用麻醉剂可产生肌痉挛（真性收缩）和高热，使耗氧量增加50%-60%,肌纤维三磷酸腺苷减少，人类仅10%的患者有类似缺陷。有人提出，该受体或另一种控制钙通道结构成分的等位基因 突变可解释其余患者的发病。发热原因不清，可能系浆网钙离子浓度显著增加导致肌痉挛，使肌肉代谢和产热增加。
2. 临床表现
1. 本病的临床表现富有戏剧性，患者平时无症状，应用氟烷或类似的吸入性麻醉剂及肌松药琥珀酰胆碱时，颌部肌紧张、强直很快扩展至全身肌肉。随后体温升至42~43°C，伴与之平行的呼吸急促、心动过速、代谢性酸中毒、高血钾和低氧血症等。病情进展迅速，如不及时治疗，约70%的患者可以死亡。
2. 患者家族中其他成员有麻醉虚脱或死亡病史易出现该综合征，某些易患家族个体出现肌病或骨骼肌异常，表现为身材矮小、上睑下垂、斜视、高腭弓、髌骨脱位和脊柱后侧凸等（King-Denborough综合征）。Duchenne-Becker型肌营养不良症可能与之有关，中央轴空肌病（central core myopathy)也常并发恶性高热，这两种疾病均与编码RYR基因链锁，二者为等位基因。
3. 动脉血CO2分压可超过100mmHg,血pH值可降至7.00或更低，肉眼可见肌红蛋白尿，血清CK水平极高，病情逐渐好转，约10%的病人发生虚脱 和死亡，某些病例可相继发生体温增高和酸中毒，无肌痉挛。早期死亡病例光镜显示肌肉正常，病人存活数日后肌活检显示肌浆呈散在分段坏死和吞噬现象， 无炎症反应，肌肉常为多核性。
3. 治疗
麻醉过程中一旦出现咬肌痉挛或体温增高，应立即停止麻醉，可静脉注射丹曲林，起始用量1mg/kg, 以后可缓慢增加直至症状缓解，总剂量不超过10mg/kg。可抑制肌浆网的钙离子释放，将死亡率降低至10%。麻醉前1小时静脉缓慢注射丹曲林2.5mg/kg, 可预防该综合征。
其他治疗包括躯体降温、静脉补液、输入碳酸氢钠纠正酸中毒、机械性过度通气降低呼吸性酸中毒。对此类患者以后应避免使用氟烷及其他挥发性麻醉剂和琥珀酰胆碱，若因手术必须施行麻醉，可应用一氧化氮、芬太尼、硫喷妥盐（或其他巴比妥类药物）或局部麻醉。
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