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加速康复外科在我院肝胆外科中的运用

2016-03-21 15:04 本文来源:原 创 作者: 王文儿 点击量:

 

      加速 康 复外科 (enhanced recovery after surgery,ERAS) 是基于循 证 医 学 依 据 的 一 系 列 围 术 期 优 化 处 理 措 施 , 以 达 到 快 速 康 复 为 目 的 。 ERAS 通 过 减轻 术 后 应 激 反 应 、 合 理 管 理 疼 痛 、 早 期 恢 复 饮 食 和 早 期 活 动 等 措 施 来 减 少 术 后 并 发 症 , 缩 短 术 后 住 院 时 间 , 减 少 医 疗 费 用 。 自 1997 年 丹 麦 外 科 医 师 Kehlet提 出  ERAS 以 来 , ERAS 已 在 骨 科 、 乳 腺 外 科 、 心 胸 外 科 、 胃 肠 外 科 、 妇 产 科 等 多 个 外 科 领 域 开 展 。
      目 前 , 国 际 上 已 相 继 发 布 了 择 期 结 直 肠 手 术 、 直 肠 和( 或 ) 盆 腔 手 术 、和 胃 切 除 手 术 的ERAS 指 南 或 专 家 共 识 。因 为 肝 胆 胰 手 术 较 复 杂 、创 伤 大 , 术 后 并 发 症 发 生 率 高 ,所 以 直 到 今 日 , 国 内 外 尚 未 颁 布 标 准 的 针 对 肝 胆 胰 手 术 的ERAS 方 案 来 指 导 临 床 实 践 。但 目 前 各 个 大 的 肝 胆 胰 中 心 都 提 出 了 自 己 的ERAS 方 案 ,因 地 域 差 异 、单 位 间 水平 差 异、医 生 间 认识 和 技 术 差 异 ,这 些 标 准 都 难 以 推 广 。近 年在 肝 胆 外 科 领 域 提 倡 并 应 用 的 精 准 、 微 创 、 损 伤 控 制 的 现 代 外 科 理 念 为 ERAS 的 施 行 奠 定 了 基 础 。我 院 肝 胆 外 科 在 科 主 任 宋 新 的 领 导 下,通 过 查 阅 文 献 ,外 出 参 会 学 习 ,参 观 交 流 、借 鉴 他 人 经 验 等 多 种 途 径 ,结 合 自 身 的 临 床 实 践 ,制 订 了 自 己 的 临 床 路 径 。
      一 术 前 项 目
      1. 1 术 前 宣 传 教 育
术 前 通 过 面 对 面 交 流 , 书 面 ( 展 板 、 宣 传 册 ) 等 方 式 , 告 知 患 者 围 术 期 各 项 相 关 事 宜 , 包 括 :( 1) 告 知 患 者 麻 醉 和 手 术 过 程 , 减 轻 患 者 对 麻 醉 和 手 术 的 恐 惧 和 焦 虑 。 ( 2) 告 知 患 者 ERAS 方 案 的 目 的 和 主 要 项 目 , 鼓 励 患 者 术 后 早 期 进 食 、 术 后 早 期 活 动 、 宣 传 疼 痛 控 制 及 呼 吸 理 疗 等 相 关 知 识 , 增 加 方 案 施 行 的 依 从 性 。 ( 3) 告 知 患 者 预 设 的 出 院 标 准 。( 4) 告 知 患 者 随 访 时 间 安 排 和 再 入 院 途 径 。
      1.  2   术 前 呼 吸 功 能 及 体 能 锻 炼
       实 施 措 施 包 括 :手 术 患 者 入 院 后 即 严 格 戒 烟 ;分 发 小 气 球 ,吹 气 球 锻 炼 肺 活 量 ,每组10~3 0次 ,每日3组 ;必 要 时,给 以 呼 吸 道 雾 化 治 疗。
      若 无 禁 忌 ,病 房 走 道 上 步 行150~300步 ,每 日3~4次 。
      1. 3 术 前 肠 道 准 备
  传 统 术 前 肠 道 准 备 包 括 机 械 性 肠 道 准 备 和 口 服 抗 菌 药 物 清 除 肠 道 细 菌 , 多 个 领 域 的 ERAS 方 案 均 不 建 议 术 前 行 肠 道 准 备 。故 我 科 肝 胆 胰 手 术 患 者 原 则 上 不 做 传 统 术 前 肠 道 准 备 ,便 秘 患 者 除 外。
      1. 4 术 前 禁 食
  传 统 围 术 期 处 理 方 案 提 倡 术 前 禁 食 12 h、 禁 水6 h, 认 为 可 降 低 术 后 吸 入 性 肺 炎 的 发 生 率 , 但 缺 乏相 应 证 据 。 同 时 有 研 究 结 果 表 明 : 禁 食 过 夜 可 引 起 胰 岛 素 抵 抗 和 术 后 不 适。在 与 麻 醉 师 充 分 术 前 沟 通 后 ,我 科 择 期 手 术 患 者 原 则 上 术 前 4h 最 多 可 进 半 量 全 流 饮 食。
      1. 5 术 前 营 养 支 持 治 疗
  术 前 应 对 所 有 患 者 进 行 全 面 的 营 养 风 险 筛 查 。 营 养 风 险 评 分 ≥3 分 的 患 者 视 为 存 在 营 养 不 良 , 对 这 些 患 者 应 进 行更 全 面 的 营 养 状 态 评 估 , 并 行 肠 内 或 肠 外 营 养 支 持 治 疗 , 其 中 首 选 肠 内 营 养 支 持 治 疗。
      1. 6 术 前 抗 焦 虑 用 药
  手 术 患 者 术 前 常 有 焦 虑 症 状 ,但 并 无 证 据 表 明 术 前 使 用 抗 焦 虑 药 物 能 使 减 轻 患 者 症 状 , 反 而 使 麻 醉 复 苏 困 难 或 复 苏 后 处 于 嗜 睡 状 态。 因 此 ,我科 术 前一 律 不 应 用 抗 焦 虑 药 物 ,主 要 依 靠 医 护 人 员 的 疏 导、患 者 家 属 的 安 慰 以 及 病 友 间 的 鼓 励 来 缓 解 术 前 焦 虑 。
      1. 7 预 防 性 抗 菌 药 物 使 用
  有 充 分 的 研 究 证 据 支 持 术 前 预 防 性 使 用 抗 菌 药物 , 认 为 其 可 降 低 手 术 部 位 感 染 发 生 率。 主 张 切 开 皮 肤 前 0. 5 ~1. 0 h 或 麻 醉 开 始 时 给 予 抗 菌 药 物 ,推 荐 静 脉 给 药 , 且 抗 菌 药 物 有 效 覆 盖 时 间 应 包 括 整 个 手 术 过 程 。 如 手 术 时 间 >3 h 或 超 过 所 用 抗 菌 药 物半 衰 期 的 2 倍 , 或 成 年 患 者 术 中 出 血 量 >1 500 mL,术 中 应 追 加 单 次 剂 量。 抗 菌 药 物 可 根 据 国 家 卫 计 委 指 南 选 择 , 但 预 防 性 使 用 有 别 于 治 疗 性 使 用 。 总 体 来 说 , 预 防 性 使 用 的 抗 菌 药 物 应 覆 盖 所 有 可 能 的 病 原 菌 。
      二 术 中 项 目
      2. 1 术 中 预 防 低 体 温
  有 研 究 结 果 均 表明 : 避 免 术 中 低 体 温 能 降 低 切 口 感 染 、 心 脏 并 发 症 、出 血 和 输 血 等 发 生 率 。 此 外 , 术 中 低 体 温 会 影 响 药 理 及 药 代 动 力 学 , 影 响 麻 醉 复 苏 。 因 此 ,术 中 应 积 极 避 免 低 体 温 发 生 , 保 持 体 温 ≥36 ℃。我 们 的 具 体 措 施 包 括:术中 使 用 加 热 毯,手 术 室 室 温 的 控 制,术 中 输 液 的 加 温,腹 腔 灌 洗 液 加 温 等 。
      2. 3 手 术 区 引 流 管 放 置
  手 术 野 放 置 引 流 管 对 引 流 少 量 漏 、 避 免 瘘 继 发 感 染 有 益 , 无 高 级 别 证 据 支 持 肝 胆 胰 外 科 术 后 应 常 规 放 置 引 流 管 。但 亦 不 强 求 常 规 不 放 置 引 流管 , 涉 及 胰 腺 的 手 术 仍 常 规 放 置 引 流 管 , 同 时 主 张 在无 瘘 、 无 感 染 的 情 况 下 早 期 拔 除 引 流 管 。
      三 术 后 项 目
      3. 1 术 后 镇 痛
  术 后 良 好 镇 痛 可 提 高 患 者 生 命 质 量 , 缓 解 紧 张 和 焦 虑 , 且 提 高 早期 进 食 、 早 期 活 动 等 依 从 性 , 加 快 机 体 机 能 恢 复 。因 此 , 术 后 镇 痛 是ERAS 的 重 要 环 节 , 而 “ 手 术 无 痛 ” 被 视 作 ERAS 的终 极 目 标 之 一。
   主 张 预 防 、 按 时 、 多 模 式 的 镇 痛 策 略 。 预 防 镇 痛 , 即 在 疼 痛 出 现 前 采 取 镇 痛 措 施 以 减 缓 术 后 疼 痛 的 发 生 , 其 始 于 外 科 手 术 前 , 覆 盖 整 个 术 中 和 术 后 ,并 按 时 有 规 律 地 给 予 镇 痛 药 物 。
      具 体 措 施 : 根 据 预 防 、 按 时 、 多 模 式 镇 痛 理 念 , 术 前 1 ~3 d 使 用 非 甾 体 类 抗 炎 药 物(NSAIDs),术 中 腹 直 肌 后 鞘 和 ( 或 ) 腹 横 筋 膜 平 面(TAP) 阻 滞 ,术 后 采 用 多 模 式 镇 痛 , 包 括 患 者 自 控 镇 痛 泵 (PCA)、NSAIDs 针 剂 按 时 注 射 5 ~ 7 d 和NSAIDs 续 贯 镇 痛 。
      3.2 药 物 调 控 炎 症 反 应
      术 后 各 种 并 发 症 发 生 的 主 要 机 制 之 一 是 人 体 对 手 术 本 身 应 激 造 成 的 炎 症 反 应 。从 这 点 而 言 , 围 术 期 应 用 糖 皮质 激 素 有 助 于 减 轻 手 术 应 激 和 疲 劳 从 而 促 进 恢 复 ;然 而 , 也 会 增 加 切 口 愈 合 不 良 、 应 激 性 溃 疡 、 高 血 糖 、感 染 等 风 险 , 临 床 应 采 取 谨 慎 态 度 。 
      我 们 借 鉴 日 本 同 行 的 经 验 ,肝 脏 手 术 常 规 使 用 糖 皮 质 激 素 ,氢 化 可 的 松 术 后 第1、2、3天给100mg ,第4、5天 给50mg。胆 胰 手术 则不 作 常 规 使 用 。
      3. 3 预 防 性 抗 血 栓 栓 塞
   肝 胆 胰 外 科 中 常 涉 及 高 龄 患 者、恶 性 肿 瘤 疾 患 、长 时 间 手 术 , 这 些 因 素 均 增 加 了 深 静 脉 血 栓 形 成 和 肺 动 脉 栓 塞 风 险 ,预 防 性 抗 凝 是 降 低 这 一 严 重 并 发 症 的 有 效 手 段 。 预 防 性 抗 血 栓 形 成 措 施 :基 础 预 防 即 早 期 活 动 ; 药 物 预 防 有 普 通 肝 素 、 低 分 子 肝 素、 阿 司 匹 林 等 。在 排 除 出 血 风 险 的 情 况 下 , 我 们 常 规 使 用 低 分 子 肝 素 至 术 后 可 自 主 下 床 活 动 为 止 ; 有 研 究 指 出 对 恶 性 肿 瘤 患 者 建 议 使 用 低 分 子 肝 素4 周 。对 于 接 受 硬 膜 外 麻 醉 患 者 , 为 减 少 硬 膜 外 血 肿 形 成 ,硬 膜 外 导 管 留 置 时 间 和 去 除 时 间 应 和 低 分 子 肝 素使 用 间 隔 12 h。 
      3. 4 预 防 恶 心 呕 吐
  术 后 恶 心 呕 吐 为 常 见 麻 醉 不 良 反 应 。我 们 手 术 病 例 均 为 全 身 麻 醉 并 使 用 异 丙 酚 ,在 麻 醉 诱 导 期 应 用 地 塞 米 松 , 或 手 术 结 束 时应 用 5-羟 色 胺 受 体 拮 抗 剂 ;返 回 病 房 后,严 密 观 察 ,一 旦 有 恶 心 呕 吐 征 兆 ,及 早 处 理 。
      3. 5 目 标 导 向 性 静 脉 补 液
  对 于 围 术 期 患 者 , 既 应 避 免 因 低 血 容 量 导 致 的 组 织 灌 注 不 足 和 器 官 功 能 损 害 , 也 应 注 意 容 量 负 荷 过 多 所 致 的 组 织 水 肿 和 心 脏 负 荷 增 加 。 针 对 不 同 患 者 的 个 性 化 目 标 导 向 性 补 液 治 疗 (GDFT) 可 维 持 患 者 合 适 的 循 环 容 量 和组 织 氧 供 , 达 到 加 快 术 后 康 复 的 目 的 。GDFT 的 临 床 参 考 指 标 很多 , 实 施 过 程 中 , 需 要 连 续 、 动 态 监 测 , 维 持 血 压 下 降 幅 度 ≤正 常 值 的 20%, 心 率 加 快 幅 度 ≤正 常 值 的20%, CVP 为 4 ~12 mmHg,尿 量 维 持 在 >0.5 mL/ ( kg• h) , 血 乳 酸 ≤2 mmol/ L,中 心 静 脉 血 氧 饱 和 度 ( ScvO 2 ) > 65%, 每 搏 出 量 变 异 度 ≤13%。 由 于 大 部 分 患 者 可 早 期 进 食 , 故 可 以 在 术 后 第 4 ~6 天 停 止 静 脉 补 液 。我 们 科 的 术 后 补 液 策 略 为 :在 保 持 循 环 稳 定 的 前 提 下,“宜 少 不 宜 多”,“宜 干 不 宜 湿”,“宜 慢 不 宜 快”。
      3. 6 引 流 管 拔 除
   早 期 拔 除 各 种 引 流 管 , 包 括 胃 管 、 导 尿 管 和 手 术区 引 流 管 。 有 研 究 结 果 显 示 : 长 期 留 置 胃 管 患 者 发热 、 肺 不 张 、 肺 炎 、 胃 食 管 反 流 等 并 发 症 发 生 率 较 高 ,而 不 留 置 胃 管 患 者 胃 肠 功 能 恢 复 较 快 ; 长 期 留 置 导尿 管 增 加 尿 路 感 染 等 风 险。 因 此 , 建 议 术 后 第 1 ~2 天 拔 除 导 尿 管 。 未 行 胃 肠 道 重 建 患 者 可 不 放置 胃 管 或 于 手 术 结 束 时 拔 除 ; 行 胃 肠 道 重 建 患 者( 如 胰 十 二 指 肠 切 除 术 ) 根 据 引 流 情 况 于 术 后 第 1 ~2 天 拔 除 胃 管 。 此 外 , 多 项 研 究 结 果 表 明 : 无 论 是 肝脏 还 是 胰 腺 手 术 中 , 合 理 的 早 期 拔 除 腹 腔 引 流 管 能使 患 者 获 益 。
      3. 7 术 后 早 期 进 食 和 营 养 支 持 治 疗
  术 后 早 期 拔 除 胃 管 、 早 期 进 食 及 营 养 支 持 治 疗 都 能 促 进 患 者 胃 肠 功 能 恢 复 及 全 身 营 养 状 态 提 升 ,这 在 外 科 许 多 领 域 中 都 已 得 到 证 实 。 因 此 , 建议 拔 除 胃 管 后 当 天 开 始 进 流 质 食 物 , 逐 渐 由 半 流 质 、软 食 等 过 渡 到 正 常 饮 食 。 肝 胆 胰 外 科 手 术 对 患 者 创 伤 较 大 , 术 后 营 养 支 持 治 疗 也 尤 为 重 要 。 对 于 营 养不 良 患 者 推 荐 口 服 营 养 制 剂 , 有 利 于 患 者 恢 复 。
      3. 8 术 后 刺 激 肠 功 能 恢 复
   尚 无 高 级 别 证 据 支 持 某 种 特 定 刺 激 胃 肠 功 能 恢 复的 药 物 。 但 有 研 究 结 果 支 持 多 模 式 肠 道 刺 激 方 案 ,如 口 服 硫 酸 镁 或 比 沙 可 啶 等。 嚼 口 香 糖 等 也 可促 进 胃 肠 蠕 动 。 此 外 , 术 后 口 服 缓 泻 剂 可 促 进 胃 肠蠕 动 ,可 使 用 乳 果 糖 等 药 物 。
      3. 9 早 期 活 动
   早 期 活 动 指 有 目 标 地 合 理 规 划 的 活 动 。 长 期 卧 床 会 增 加 肺 部 感 染 、 栓 塞 等 并 发 症 发 生 率 。 早 期 活 动 促 进 肌 肉 骨 骼 系 统 、 呼 吸 系 统 等 多 系 统 功 能 恢 复 ,可 预 防 肺 部 感 染 、 褥 疮 和 深 静 脉 血 栓 形 成 , 同 时 促 进 胃 肠 功 能 恢 复 。 早 期 活 动 目 标 的 达 成 有 赖 于 术 前 宣 传 教 育 、 施 行 多 模 式 镇 痛 和 早 期 拔 除 引 流 管 。 因 此 ,进 行 合 理 规 划 的 早 期 活 动 安 全 有 益 。我们 的 措 施 是 为 患 者 建 立术 后 每 日 活 动 目 标 , 逐 日 增 加 活 动 量 。
      四 出 院 标 准 设 置
   我 们 设 置 的 标 准 为:患 者 生 活 基 本 自 理 , 体 温 正 常 、 WBC 计 数 正 常 、器 官 功 能 良 好 , 疼 痛 缓 解 或 口 服 止 痛 药 能 良 好 控 制 ,能 正 常 进 食 , 排 气 排 便 通 畅 , 切 口 愈 合 良 好 、 无 感 染( 不 必 等 待 拆 线 ) 。
   总 之 ,ERAS 方 案 的 目 的 是 加 速 患 者 术 后 安 全 康 复 ,并 非 仅 追 求 术 后 住 院 时 间 的 缩 短。 这 意 味 着 各种 围 术 期 处 理 措 施 的 施 行 必 须 在 循 证 医 学 证 据 指 导下 进 行 , 以 使 患 者 受 益 为 目 的 。 ERAS 方 案 的 重 点 在于 经 过 合 理 的 处 理 措 施 , 患 者 并 发 症 发 生 率 及 严 重 等 级 下 降 , 在 此 基 础 上 术 后 住 院 时 间 才 能 安 全 缩 短 。
   肝 胆 胰 外 科 手 术 不 仅 涉 及 肝 脏 、 胆 道 、 胰 腺 三 大 器 官 , 也 常 涉 及 胃 肠 、 脾 脏 、 血 管 等 , 又 影 响 消 化 、 循环 、 免 疫 等 重 要 系 统 功 能 。不 同 疾 病 、 不 同 手 术 、 不 同 患 者 ERAS 的 具 体 方 案 并 不 能 一 概 而论 ,我 们 在 临 床 实 践 中 往往 是 在 这 一 路 径 指 导下 个 体 化 施 行 。

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