心内科患者中超过半数表现为胸闷、胸痛、憋气、叹气、呼吸困难等“精神—心理”障碍，其中多数患者属于CCMD-3神经症分类中的“躯体形式自主神经紊乱”，此统称为“心脏神经症”，并把主要表现为焦虑或抑郁状态的“精神—心理”障碍分别称为“焦虑性神经症”或“抑郁性神经症”。部分患者因急救、介入或手术治疗伴发焦虑、恐惧、抑郁等严重心理反应。急性焦虑发作常伴随急性心脏病发病，而惊恐障碍常酷似急性心脏病发作。心内科医生应注意识别，诊治这些常见的“双心疾病”。

    目前，以冠心病为代表的心血管疾病每年造成1900万人死亡，已经是人类第一杀手。在我国，随着经济发展，精神—心理障碍与心血管疾病发病率均与日俱增。因此，在我们综合医院“双心医学”一起抓，是我们心内科同道共同的任务。

    1. 心内科常见双心疾病的临床表现

    据我们调查，目前在心内科门诊和住院患者中，有50%左右表现为胸闷、胸痛、憋气、心悸、叹气、呼吸困难等症状的患者是由心理—社会（环境）因素造成的焦虑、抑郁情绪或“精神—心理”障碍所致。这些患者的临床表现可以分为三组征候群，即躯体形式症状、自主神经症状和情绪症状。

    （1）躯体形式症状：患者表现为多个器官系统的躯体症状，心血管系统症状是主要表现形式。主要表现为胸闷、胸痛、憋气、心悸、气短、呼吸困难，心脏搏动感强烈和头颈部血管搏动感强烈等。除心血管系统外，消化系统表现为吞气、胃肠胀气、腹泻或便秘、消化不良、食欲减退等；泌尿—生殖系统表现为月经不调、阳痿、遗精、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、性功能障碍等；呼吸系统表现为气短、呼吸困难或过度通气等；神经系统表现为头晕、头痛、头胀、面红耳赤、失眠多梦、记忆力减退、头部紧缩感或头部血管强烈搏动感。

    （2）自主神经症状：心动过速、心悸、气短、自汗、盗汗、口干舌燥、手足颤动、毛骨悚然、往来寒热、颜面发热或潮红等。

    （3）精神—情绪症状：焦虑表现：如紧张、害怕、烦躁、容易激动、四肢不安、手足颤抖、往来寒热；抑郁表现：如生活兴趣降低或严重丧失、心境不好、情绪低落、体力下降、脑力迟钝、无精打采、性欲降低或全无、悲观厌世、想死，甚至有自杀的准备或行动等。

    2. 常见双心疾病的临床类型

    根据CCMD-3的诊断标准和临床分型，在心内科门诊和住院患者中，常见“精神—心理”障碍的临床类型为“躯体形式自主神经紊乱”。明显和严重的焦虑症和抑郁症，尤其是有明显自杀倾向的患者，应该进入精神科治疗。与心内科密切相关的另一类型“精神—心理”障碍为惊恐障碍，它常常伴随急性心脏病发作或酷似急性心脏病发作。惊恐发作酷似急性心脏病发作时，使心内科医生难以辨认，常常当作“急性心脏病发作”反复进入急诊科和心内科进行治疗，甚至行冠状动脉造影检查。当发现冠状动脉有“蛛丝马迹”的病变时，往往被当作冠心病进行长期治疗，疗效不好，甚至有“反作用”。患者背负“冠心病”的沉重负担，更加重他们的“精神—心理”障碍，并浪费大量卫生资源。这种情况非常普遍。

    躯体形式自主神经紊乱主要是指受自主神经支配的器官（如心血管、胃肠道、泌尿—生殖系统、呼吸系统等）发生躯体障碍所导致的神经症样症状群。患者在自主神经兴奋症状（如心悸、出汗、面红、震颤）的基础上，又发生了非特异的，但是更具有个性特征和主观性的症状，如部位不定的疼痛，烧灼感、沉重感、紧束感、憋胀感等躯体症状，患者的这些症状常常位于胸部，并常常被医患双方当作冠心病诊治。但是，经过认真检查，不能证实有关器官或系统（心脏—血管系统）发生了躯体障碍、器质性疾病；或者虽有躯体障碍、器官性病变存在，但其严重程度与相关症状不相符。因此，躯体形式自主神经紊乱的特征就在于明显的自主神经受累，其产生的非特异性的症状附加上主观的主诉，患者就执意坚持将这些躯体症状归咎于心脏血管系统。

    惊恐障碍属于急性焦虑症，发作时表现强烈的恐惧、焦虑、明显的自主神经症状，并常有濒死恐惧、失控感等痛苦体验。严重时常常发生人格解体（对自我不能正确辨认），现实解体（对现实环境不能正常辨认）。发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。发作间歇期除了害怕再次发作外，无明显症状。发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测。可伴随急性心脏病发作或酷似急性心脏病发作。

    3. 双心疾病的治疗

    （1）非药物治疗：主要是心理行为治疗、认知治疗、运动康复治疗。并强调生活规律化，积极参加文体活动，解除精神负担和生活压力，“寡欲心常泰，无求身自安”。

    （2）药物治疗：双心疾病患者，往往焦虑与抑郁共病出现，因此理想的药物应同时具有抗焦虑和抗抑郁作用，此外还要不影响心、肝、肾功能，有更高的心血管安全性。常用的药物是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：如帕罗西汀初次10mg 1次/日，10天后增量至20mg/日；最大量40mg/日；舍曲林初次50mg 1次/日，最大量250mg/日；氟西汀20mg/日，可用至40mg/日；西酞普兰20mg/日，可用至40mg/日。

    传统三环类抗抑郁药物（如阿米替林，多虑平）抗焦虑和抑郁疗效好，但对心血管疾病患者不够安全，一般不用于双心疾病患者。

    苯二氮卓类（阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮、舒乐安定等）仅有抗焦虑作用，且可产生依赖性，一般只短期应用。

    目前综合医院心内科或其他专业科室经常使用的复方制剂抗焦虑抑郁药氟哌噻吨美利曲辛（黛力新），包括三氟噻吨，0.5mg和四甲蒽丙10mg，两药合用可以提高突触间歇中多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺的含量，发挥抗焦虑抑郁作用。同时前者可消除后者的抗胆碱能作用，而后者可消除前者锥体外系作用。在心内科等非精神病专科医师应用方便，起效快，一般服药5-7天起效，价格较便宜，患者服用方便，只在早、午两次服用，每次1-2片。但抗抑郁作用不及抗焦虑作用，重症抑郁患者及惊恐障碍患者效果差。另外，长期较大剂量应用时需要警惕锥体外系统副作用。此药中的美利曲辛属于新型环类药物，因此其药物说明书中标明心脏病患者慎用。我们自己的研究表明，在标准抗心肌缺血、降压等治疗基础上，使用黛力新未出现心率和血压的异常变化。但对心肌梗死恢复早期，各种程度的心脏传导阻滞或严重心律失常和心肌缺血时仍不推荐应用。

    （3）中医中药治疗。

                                    

                                                                           （王福军）